LAPORAN
PENDAHULUAN DAN PENGKAJIAN FISIK PADA NY “S” DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE DI
RUANG DAHLIA
A.
Definisi
§ Gagal
ginjal kronik atau penyakit ginjal tahap akhir adalah gangguan fungsi ginjal
yang menahun bersifat progresif dan irreversible. Dimana kemampuan tubuh ginjal
untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan
elektrolitmenyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam
darah)
( KMB,Vol 2 hal 1448 )
§ Gagal
ginjal kronik adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan penurunan ginjal yang
bersifat menahun, berlangsung progresif dan cukup lanjut, hal ini terjadi bila
laju filtrasi glomerular kurang dari 50 mil/min.
( Sutoyo et al 2001 )
§ Gagal
ginjal kronis merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible
dimana kemampuan tubuh gagal mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan
dan elektrolit sehingga terjadi uremia.
( smeltzer &
Bare,2001)
§ Gagal
ginjal kronik adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat persisten dan
irreversible. Gangguan fungsi ginjal adalah penurunan laju filtrasi glomerulus
yang dapat digolongkan ringan, sedang, dan berat. Azotemia adalah peningkatan
BUN dan ditegakkan bila konsentrasi ureum plasma meningkat. Uremia adalah
sindrom akibat gagal ginjal yang berat. Gagal ginjal terminal adalah
ketidakmamapuan renal berfungsi dengan adekuat untuk keperluan tubuh (harus
dibantu dialisis dan transplantasi)
( Kapita Selekta
Kedokteran Jilid pertama edisi ketiga,2008 )
B.
Etiologi
Penyebab
gagal ginjal kronis ginjal kronis aantara lain:
1.
Glumerulonefritis
2.
Nefropati analgesic
3.
Nefropati polikistik
4.
Nefropati diabetic
5.
Ginjal polikistik
Penyebab lain seperti
hipertensi, obstruksi, gout dan tidak diketahui.
(Kapita Selekta
Kedokteran Jilid pertama edisi ketiga,2008)
C.
Tanda dan Gejala
1.
Gangguan perafasan
2.
Edema
3.
Hipertensi
4.
Anoreksia, nausea, vomitus
5.
Ulserasi lambung
6.
Stomatitis
7.
Proteinuria
8.
Letargi, apatis, penurunan konsentrasi
9.
Hematuria
10. Anemia
11. Perdarahan
12. Distrofi
renal
13. Hiperkalemia
14. Asidosis
metabolic
15. Turgor
kulit jelek
(Smeltzer &
Bare,2001)
Ø Umum
Fatig, malaise, gagal
tumbuh debil.
Ø Kulit,
Pucat, mudah lecet,
rapuh, leukonikia.
Ø Kepala
dan leher
Fundus, hipertensfi,
mata merah.
Ø Mata
Ø Kardiovaskuler
Ø Pernafasan
Ø Gastrointestinal
Ø Kemih
Ø Reproduksi
Ø Saraf
Ø Tulang
Ø Sendi
Ø Hematologi
Ø Endoktrin
Ø Farmakologi
Obat – obatan yang
disekresi oleh ginjal
(Kapita Selekta
Kedokteran Jilid pertama edisi ketiga,2008)
D.
Komplikasi
Komplikasi
yang timbul akibat gagal ginjal kronis antara lain:
1.
Hiperkalemia
2.
Perikarditis
3.
Hipertensi
4.
Anemia
5.
Penyakit tulang
(Smeltzer & Bare,2001)
E.
Pemeriksaan Penunjang
1.
Pemeriksaan biokimia plasma untuk
meengetahui fungsi ginjal dan gangguan elektrolit,mikroskopis urin, urin
analisa, tes serologi untuk mengetahui penyebab glumerulonefritis, dan tes –
tes penyaringan sebagai persiapan sebelum dialysis (biasanya hepatitis B dan
HIV)
2.
USG ginjal sangat penting untuk
mengetahui ukuran ginjal dan penyebab gagal ginjal, misal adanya kista atau
obstruksi pelvis ginjal. Dapat pula dipakai foto polos abdomen. Jika ginjal
lebih kecil dibandingkan usia dan besar tubuh pasien maka lebih cenderung kea
rah gagal ginjal kronik.
3.
Pemeriksaan laboratorium darah
BUN, keratin,
elektrolit ( Na, K, Ca, Phosphat ) hematologi (Hb, trombosit, Ht, leukosit),
protein, antibody (kehilangan protein dan immunoglobulin)
4.
Pemeriksaan urine
Warna, PH, bau, kekeruhan, volume,
glukosa, protein, sedimen)
( Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3
Jilid Pertama)
F.
Pengobatan
Tujuan
pengobatan adalah untuk meminimalkan komplikasi dan memperlambat perkembangan
penyakit. Penyebab dan berbagai keadaan yang memperburuk gagal ginjal kronik
harus segera dikoreksi.
Diet
rendah protein ( 0,4 – 0,8 gr/ kg BB ) bisa memperlambat perkembangan gagal
ginjal kronik. Tambahanvitamin B dan C diberikan jika penderita menjalani diet
ketat atau menjalani dianalisa.
Pada
penderita gagal ginjal kronik biasanya kadar trigliserida dalam darah tinggi.
Hal ini akan meningkatkan risiko terjadinya komplikasi seperti stroke dan
seranagan jantung. Untuk menurunkan kadar trigliserida diberikan gemfibrozil.
Kadar
asupan cairan dibatasi untuk mencegah terlalu rendahnya kadar garam (natrium)
dalam darah. Asupan garam biasanya tidak dibatasi kecuali jika ada edema (
penimbunan cairan di dalam jaringan ) atau hipertensi.
Makanan
kaya kalsium harus dihindari Hiperkalsemia ( tingginya kadar kalsium dalam
darah ) sangat berbahaya karena meningkatkan risiko terjadinya gangguan irama
jantung atau cardiac arrest.
Jika
kadar kalium terlalu tinggi maka berikan saja natrium polisteren sulfonat untuk
mengikat kalium sehingga kalium dapat dibuang bersama tinja.
Kadar
fosfat dalam darah dikeendalikan dengan membatasi asupan makanan kaya fosfat
(misalnya produk olahan susu, hati, polong, kacang – kacangan dan minuman
ringan. Bias diberikan obat – obatan yang mengikat fosfat, seperti kalsium
karbonat, kalsium asetat dan aluminium hidroksida.
Anemia
terjadi karena gagal ginjal menghasilkan eritropoetion dalam darah mencukupi.
Tranfusi darah hanya diberikan jika anemianya berat atau menimbulkan gejala.
Kecenderungan
mudahnya terjadi perdarahan untuk sementara waktu bisa diatasi dengan tranfusi
sel darah merah atau platelet atau dengan obat – obatan ( demopresin atau
estrogen).
Gejala
gagal jantung biasanya terjadi akibat penimbunan cairan dan natrium. Pada
keadaan ini dilakukan pembatasan asupan natriumatau diberikan diuretic misalnya
furosemid, bumetanid, torsemid.
(http://medicastore.com/penyakit/60/Gagal_Ginjal_Kronis.html)
G.
Pencegahan
Obstruksi
dan infeksi saluran kemih dan penyakit hipertensi sangat lumrah dan sering kali
tidak menimbulkan gejala yang membawa kerusakan dan kegagalan ginjal. Penurunan
terjadi yang sangat mencolok adalah berkat peningkatan perhatian terhadap
masalah kesehatan. Pemeriksaan tahunan termasuk tekanan darah dan pemeriksaan
urinalis.
Pemeriksaan
kesehatan umum dapat menurunkan jumlah individu yang menjadi insufisiensi
sampai menjadi kegagalan ginjal. Perawatan ditujukan kepadsa pengobatan masalah
medis dengan sempurnadan mengawasi status kesehatan orang pada waktu mengalami
stress (injeksi, kehamilan).
DAFTAR PUSTAKA
·
Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku
Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta: EGC
·
Doenges E, Marilynn, dkk. (1999).
Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perancanaan dan Pendokumentasian
Perawatan Pasien. Edisi 3. Jakarta : EGC
·
Ginanjar, Ihsan. 2010.http://www. patofisiologi.wordpress.com/2010/.../ckd-chronic-kidney-disease/ diakses 21 Okttober 2010 jam 18.55 WIB
Inoves,
Jeanny. 2010.http:ober//www.kesehatan.kompasiana.com/.../jurnal-ckd-chronic-disease-kidney/
diakses 4 Desember 2010 jam 21.32 WIB
·
Long, B C. (1996). Perawatan Medikal
Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan) Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan
Alumni Pendidikan Keperawatan
·
Manjoer, arief dkk.2008.Kapita Selekta
Kedokteran Jilid pertama edisi ketiga.Jakarta:Media Aesculapius
·
Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare.
(2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8.
Jakarta :EGC
·
Suyono, Slamet. (2001). Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I II. Jakarta.: Balai Penerbit FKUI
FORMAT PENGKAJIAN DEWASA
Tanggal
Masuk RS : 9 Maret 2011
Jam
: 10.27 WIB
Tanggal
Pengkajian : 21 Maret 2011
Jam : 16.10 WIB
Nomor
Registrasi : 02 – 36 – 43
Diagnosa Masuk :Chronic Kidney Disease
I.
PENGKAJIAN
A.
DATA SUBYEKTIF
1.
Identitas
Nama Pasien :
Ny. “S” Nama Penanggung
Jawab : Ny. “N”
Umur : 55 tahun Umur :25
tahun
Suku/Bangsa : WNI Suku/Bangsa : WNI
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : Pondok Pendidikan : Aliyah
Pekerjaan : Dagang Pekerjaan :
Dagang
Penghasilan :< 1 juta/bln Penghasilan :± 1 juta/bln
Alamat :Loceret-Nganjuk
2.
Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri
di seluruh pinggang dan di perut, badan pasien lemas dan pucat sejak 2 minggu
yang lalu, juga pasien merasakan nyeri pada luka kaki kiri dengan diameter kira – kira 2,5 cm.
3.
Alasan Kunjungan Saat ini
Kunjungan pertama
4.
Pola Makan dan Minum
a.
Sebelum Masuk Rumah Sakit
·
Makan
Makan 2 X sehari dengan
menu nasi, lauk, sayur dan buah sebanyak 1 piring dan 2 buah buah – buahan
(habis semua)
·
Minum
Pasien mengkonsumsi 1
kopi setiap hari, pasien minum air putih 8 gelas per hari ± 2 liter air putih
b.
Selama di Rumah Sakit
·
Makan
Pasien makan 3 X sehari
dengan menu yang dihidangkan di Rumah Sakit dengan diet BHDM ≠ susu + cukup
garam. Pasien menghabiskan sebagian makanan yang dihidangkan
·
Minum
Pasien minum air putih
4 gelas per hari ± 1 liter per hari
§ Ada
perubahan pola makan di Rumah Sakit dan sebelum Masuk Rumah Sakit. Hal ini
dikarenakan pasien selama di Rumah Sakit diharuskan diet dan mengatur pola makan.
§ Ada
perubahan pola minum pasien sebelum masuk Rumah Sakit dan selama di Rumah
Sakit. Pasien tidak dianjurkan minum kopi dan diharuskan mengurangi minuman
yang manis karena pasien menderita gagal ginjal kronik.
5.
Pola Aktivitas Sehari – hari
a.
Sebelum Masuk Rumah Sakit
Pasien beraktivitas
seperti biasanya sebelum Masuk di Rumah Sakit karena pasien adalah seorang
pedagang.
b.
Selama di Rumah Sakit
Pasien tidak bisa
beraktivitas seperti biasanya selama di Rumah Sakit. Selama 2 minggu pasien
tidak bisa bergerak ( ≠ miring kanan – miring kiri ) ( immobilisasi)
Ada
perubahan pola aktivitas selama di Rumah Sakit dan sebelum Masuk Rumah Sakit
karena pasien selama di Rumah Sakit di anjurkan untuk bedrest.
6.
Pola Istirahat dan Tidur
a.
Sebelum Masuk Rumah Sakit
· Istirahat
Pasien menggunakan
waktu istirahatnya untuk menonton TV ± 1 jam
· Tidur
Pasien tidur malam
pukul 21.30 – 03.30 ± 6 jam.
Pasien tidak pernah
tidur siang karena pasien adalah seorang pedagang
b.
Selama di Rumah Sakit
· Istirahat
Pasien menggunakan
waktu istirahatnya untuk bedrest di tempat tidur
· Tidur
Pasien tidak bisa tidur dengan
teratur karena pasien merasakan sakit di seluruh pinggang dan pasien merasa
lingkungan begitu panas dan pasien merasa kurang nyaman dengan tempat tidur
atau kamar yang berisi 2 bed.
Ada
perubahan pola istirahat dan tidur pasien sebelum masuk rumah sakit dan selama
di rumah sakit karena selama di rumah sakit pasien tidak bisa beristirahat
seperti biasanya. Pasien merasakan sakit di seluruh pinggang dan merasakan
tidak nyaman di tempat tidur.
7.
Pola Eliminasi
a.
Sebelum Masuk Rumah Sakit
· BAB
Pasien tidak bisa BAB
selama 2 minggu
· BAK
Spontan, BAK encer,
warna kuning keruh, bau khas.
b.
Selama di Rumah Sakit
· BAB
Pasien tidak bisa BAB
selama di rumah sakit
· BAK
Pasien terpasang
kateter 500 cc per hari, BAK encer, warna kuning keruh, bau khas
8.
Riwayat Penyakit Yang Sedang Diderita
Pasien mengalami gagal
ginjal kronik atau Chronic Kidney Disease
9.
Riwayat Penyakit Yang Lalu
Pasien pernah melakukan
operasi luka kiri 2 tahun yang lalu. Pasien tidak mempunyai riwayat alergi.
10. Riwayat
Penyakit Keturunan
Dari keluarga pasien
tidak mempunyai penyakit yang sama dengan pasien tetapi keluarga pasien
mempunyai penyakit keturunan Diabetes Melitus
11. Perilaku
Kesehatan
a.
Minum Alkohol / obat – obatan : Tidak pernah
b.
Merokok, makan sirih, kopi : Kopi
c.
Ganti pakaian
Sebelum Masuk Rumah
Sakit :
2 X Sehari
Selama di Rumah Sakit :Tidak memakai baju
12. Keadaan
Psikologi
a.
Hubungan pasien dengan keluarga
Baik terbukti banyak
keluarga yang menjenguk
b.
Hubungan pasien dengan masyarakat
Baik terbukti banyak
tetangga yang menjenguk
B.
DATA OBJEKTIF
1.
Pemeriksaan umum
a.
Keadaan umum : lemah
b.
Kesadaran : Compos Mentis
c.
Keadaan emosional : kurang stabil
d.
Tanda – tanda vital
Tekanan darah : 180/90 mmHg Suhu tubuh : 36,4 ° C
Nadi : 84 x/menit Pernafasan : 19 x/menit
e.
Tinggi badan : 158 cm
f.
Berat badan : 61 kg
2.
Pemeriksaan khusus
a.
Kepala
· Inspeksi
Warna rambut hitam
kusam, rambut ikal, bentuk kepala normal tidak hidrochepalus dan mikrosefali,
jumlah rambut lebat, tidak ada ketombe
· Palpasi
Tidak rontok, tidak ada
benjolan, tidak ada lesi, tidak odema, dan tidak ada nyeri tekan
· Perkusi
Tidak dikaji
· Auskultasi
Tidak dikaji
b.
Muka :
bentuk agak bulat
Raut muka : agak
gelisah
F Mata
· Inspeksi
Mata bulat (sferik)
(ka/ki), simetris (ka/ki), kelopak mata normal (ka/ki), konjungtiva anemis
(ka/ki), sclera putih keabu-abuan (ka/ki), gerakan mata tidak kaku
dapatbergerak bebas (ka/ki)
· Palpasi
Tidak ada pembengkakan
pada palpebra dan kelenjar lakrimalis (ka/ki), tidak ada nyeri tekan.
· Perkusi
Tidak
dikaji
· Auskultasi
Tidak
dikaji
F Mulut
· Inspeksi
§ Bibir
Tidak
ada sianosis, ada stomatitis, mukosa mulut agak kering
§ Gigi
Gigi tidak karies,
tidak ada gigi palsu, ada karang gigi, gigi geraham (ka/ki, atas/bawah)banyak
yang tanggal
§ Gusi
Ada stomatitis, tidak
ada pembengkakan
§ Lidah
Ada stomatitis, warna
putih kemerahan, lidah kotor
§ Tonsil
Warna merah muda, tidak
ada pembengkakan
§ Faring
Tidak ada pembengkakan
· Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
pada lidah
· Perkusi
Tidak dikaji
· Auskultasi
Tidak dikaji
F Hidung
·
Inspeksi
Lubang hidung simetris
(ka/ki), tidak ada secret (ka/ki)
·
Palpasi
Tidak dikaji ( pasien
menggunakan sonde)
·
Perkusi
Tidak dikaji
·
Auskultasi
Tidak
dikaji
F Telinga
·
Inspeksi
Bentuk normal, daun
telinga simetris (ka/ki), tidak ada serumen (ka/ki), tidak ada perdarahan dan
penyumbatan (ka/ki), tidak ada cairan (ka/ki)
·
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
dari ujung telinga sampai bawah (ka/ki), tidak ada pembesaran kelenjar
mastoideus (ka/ki)
·
Perkusi
Tidak dikaji
·
Auskultasi
Tidak
dikaji
c.
Leher
·
Inspeksi
Tidak ada lesi, tidak
ada tumor, tidak ada pembengkakan
·
Palpasi
Tidak ada pembesaran
vena jugularis dan kelenjar tyroid
·
Perkusi
Tidak dikaji
·
Auskultasi
Tidak dikaji
d.
Axiila
·
Inspeksi
Warna kulit lebih gelap
daripada warna sekitar, ditumbuhi rambut, tidak ada lesi
·
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
dan nyeri lepas, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
·
Perkusi
Tidak dikaji
·
Auskultasi
Tidak dikaji
e.
Dada
·
Inspeksi
Bentuk normal, payudara
simetris (ka/ki), tidak ada kelainan (ka/ki), buah dada membesar (ka/ki),
putting susu menonjol (ka/ki), hiperpigmentasi aerola mammae + (ka/ki)
·
Palpasi
Payudara tidak ada
nyeri tekan dan nyeri lepas (ka/ki), tidak ada benjolan (ka/ki)
·
Perkusi
Bunyi paru – paru sonor
·
Auskultasi
Bunyi nafas paru – paru
bronkovesikuler, tidak ada wheezing, tidak ada ronkhi
f.
Abdomen
Ø Kuadran
I (Hepar,limfe)
·
Inspeksi
Tidak dikaji
·
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
dan nyeri lepas
·
Perkusi
Tidak dikaji
·
Auskultasi
Tidak dikaji
Ø Kuadran
II (Gaster)
·
Inspeksi
Tidak dikaji
·
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
dan nyeri lepas
·
Perkusi
Tidak kembung
·
Auskultasi
Berbunyi seperti
gemericik air
Ø Kuadran
III (Colon Desenden)
·
Inspeksi
Tidak dikaji
·
Palpasi
Tidak ada nyeri takan
dan nyeri lepas
·
Perkusi
Tidak dikaji
·
Auskultasi
Gerakan peristaltic
usus 18 x per menit
Ø Kuadran
IV (Apendik)
·
Inspeksi
Tidak dikaji
·
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
dan nyeri lepas
·
Perkusi
Tidak dikaji
·
Auskultasi
Tidak dikaji
g.
Punggung
·
Inspeksi
Bentuk punggung normal,
tidak ada lesi, warna kulit sama dengan warna sekitar
·
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
dan nyeri lepas, tidak ada fraktur os. vertebra
·
Perkusi
Tidak dikaji
·
Auskultasi
Tidak dikaji
h.
Ekstremitas
Ø Atas
·
Inspeksi
Simetris (ka/ki),
pergerakan tidak baik (ka/ki), jari tidak poliduktili (ka/ki), warna kuku merah
muda (ka/ki)
·
Palpasi
Tidak ada kelainan
(ka/ki), tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas (ka/ki), turgor kulit jelek
(ka/ki),tidak ada pembengkakan (ka/ki)
·
Perkusi
Reflek gerak positif
(ka/ki)
·
Auskultasi
Tidak dikaji
Ø Bawah
·
Inspeksi
Simetris (ka/ki),
pergerakan tidak baik (ka/ki), jari tidak poliduktili (ka/ki), warna kuku merah
muda (ka/ki), tidak ada odema (ka/ki), tidak ada varises (ka/ki), kaki kiri ada
luka
·
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
dan nyeri lepas (ka/ki) kecuali luka, turgor kulit jelek
·
Perkusi
Reflek patella positif
(ka/ki)
·
Auskultasi
Tidak dikaji
i.
Genetalia
·
Inspeksi
Tidak dikaji
·
Palpasi
Tidak dikaji
·
Perkusi
Tidak dikaji
·
Auskultasi
Tidak dikaji
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Hasil
laboratorium
Tanggal : 21 Maret 2011
Nama : Ny. “U”
Umur : 55 tahun
Dokter :dr. Teguh Sp.PD
|
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Nilai
Normal
|
|
BUN
|
34,2
|
8,33
mg/dl
|
|
Creatin
|
1,93
|
L/P
= 0,67 – 1,5 mg/dl
|
III. KESIMPULAN
· Pasien
= Ny. “S” dengan diagnose Chronic Kidney Disease
· Masalah
yang timbul
Adanya gangguan pada
system ekskresi sehingga menimbulkan rasa nyeri pada daerah pinggang dan perut
serta adanya kenaikan tekanan darah karena keadaan emosional pasien kurang
stabil.
· Perkembangan
saat ini
k/u pasien baik,tekanan
darah pasien normal keadaan emosional pasien stabil.
· Tindakan
yang dilakukan
·
Melakukan Bina Hubungan Saling Percaya
dengan pasien dan keluarganya
·
Mengobbservasi TTV dan K/U dan perkembangan kondisi pasien
·
Memberikan rasa nyaman terhadap pasien
· Kolaborasi
dengan dr. Teguh Sp.PD
Memberikan tindakan
sesuai advis,yaitu:
Infus Dio/Kidmin/PZ (
1:1:2)
Inj. Diphen 2 X 1/
Ulseranin 2 X 1
Inj. Fosmicin 2 X 1
Oral pletaal 1 – 0 – 1
Di’it : sonde 3 X 300
cc (susu entrasol), BHDM + cukup garam
Tidak ada komentar:
Posting Komentar