Sabtu, 13 Juli 2013

LAPORAN PENDAHULUAN DAN PENGKAJIAN FISIK PADA AN “R” DENGAN DIAGNOSA PNEUMONIA DI RUANG FLAMBOYAN
RS BHAYANGKARA MOESTADJAB NGANJUK
DEFINISI
  • Pneumonia adalah proses inflamasi parenkim paru yang terdapat konsolidasi dan terjadi pengisian alveoli oleh eksudat yang disebabkan oleh bakteri, virus, dan benda – benda asing (Muttaqin, 2008).
  • Pneumonia adalah infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah yang mengenai parenkim paru. Menurut anatomis pneumonia pada anak dibedakan menjadi 3 yaitu pneumonia lobaris, pneumonia lobularis (bronchopneumonia), Pneumonia interstisialis (Mansjoer, 2000).
  • Pneumonia adalah suatu peradangan atau inflamasi pada parenkim yang umumnya disebabkan oleh agen infeksi.(Rustam Mochtar, 1998)
PENYEBAB PNEUMONIA
  • Menurut Muttaqin (2008), Pneumonia terbilang penyakit berbahaya karena cara penularannya yang sangat mudah. Penyakit pneumonia dapat menular melalui percikan ludah yang menyebar lewat udara saat bersin batuk, ataupun bicara.
  • Pneumonia bukanlah penyakit tunggal.
  • Penyebabnya bisa bermacam – macam dan diketahui 30 sumber infeksi, dengan 4 sumber utama yaitu :
1. Pneumonia oleh bakteri
Pneumonia yang dipicu bakteri bisa menyerang siapa saja, dari bayi sampai usia lanjut. Orang – orang dengan gangguan pernafasan, sedang terinfeksi virus atau menurun kekebalan tubuhnya, adalah orang yang paling beresiko. Sebenarnya bakteri penyebab pneumonia yang paling umum adalah Streptococcos pneumonia sudah ada di kerongkongan manusia sehat. Begitu pertahanan tubuh menurun karena sakit, tua, atau malnutrisi, bakteri segera memperbanyak diri dan menyebabkan kerusakan.
2. Pneumonia oleh virus
Setengah dari kejadian pneumonia diperkirakan disebabkan oleh virus. Saat ini makin banyak saja virus yang berhasil diidentifikasi. Meski virus ini kebanyakan menyerang saluran pernafasan bagian atas terutama pada balita, gangguan ini bisa memicu pneumonia.
3. Pneumonia Mikoplasma
Pneumonia jenis ini berbeda gejala dan tanda fisiknya bila dibandingkan dengan pneumonia pada umumnya. Karena itu, pneumonia yang diduga disebabkan oleh virus yang belum ditemukan ini sering juga disebut pneumonia yang tidak tipikal atau atypical pneumonia.
4. Pneumonia jenis lain
Termasuk golongan ini adalah Pneumocystitis Carinii pneumonia (PCP) yang diduga disebabkan oleh jamur.
·         Sedangkan dari sudut pandang sosial, penyebab pneumonia menurut Depkes RI (2005) antara lain :
1.      Status gizi bayi
2.      Imunisasi tidak lengkap
3.      Lingkungan
4.      Kondisi sosial ekonomi orang tua
PATOFISIOLOGI PNEUMONIA
Pneumonia yang dipicu oleh bakteri bisa menyerang siapa saja, dari bayi sampai usia lanjut. Pecandu alcohol, pasien pasca operasi, orang-orang dengan gangguan penyakit pernapasan, sedang terinfeksi virus atau menurun kekebalan tubuhnya , adalah yang paling berisiko. Sebenarnya bakteri pneumonia itu ada dan hidup normal pada tenggorokan yang sehat. Pada saat pertahanan tubuh menurun, misalnya karena penyakit, usia lanjut, dan malnutrisi, bakteri pneumonia akan dengan cepat berkembang biak dan merusak organ paru-paru. Kerusakan jaringan paru setelah kolonisasi suatu mikroorganisme paru banyak disebabkan oleh reaksi imun dan peradangan yang dilakukan oleh pejamu. Selain itu, toksin-toksin yang dikeluarkan oleh bakteri pada pneumonia bakterialis dapat secara langsung merusak sel-sel system pernapasan bawah. Pneumonia bakterialis menimbulkan respon imun dan peradangan yang paling mencolok. Jika terjadi infeksi, sebagian jaringan dari lobus paru-paru, ataupun seluruh lobus, bahkan sebagian besar dari lima lobus paru-paru (tiga di paru-paru kanan, dan dua di paru-paru kiri) menjadi terisi cairan. Dari jaringan paru-paru, infeksi dengan cepat menyebar ke seluruh tubuh melalui peredaran darah. Bakteri pneumokokus adalah kuman yang paling umum sebagai penyebab pneumonia (Sipahutar, 2007)
KLASIFIKASI PNEUMONIA
Berdasarkan pedoman MTBS (2000), pneumonia dapat diklasifikasikan secara sederhana berdasarkan gejala yang ada. Klasifikasi ini bukanlah merupakan diagnose medis dan hanya bertujuan untuk membantu para petugas kesehatan yang berada di lapangan untuk menentukan tindakan yang perlu diambil, sehingga anak tidak terlambat penanganan. Klasifikasi tersebut adalah:
1. Pneumonia berat atau penyakit sangat berat, apabila terdapat gejala :
  • Ada tanda bahaya umum, seperti anak tidak bisa minum atau menetek, selalu memuntahkan semuanya, kejang atau anak letargis/tidak sadar.
  • Terdapat tarikan dinding dada ke dalam.
  • Terdapat stridor ( suara napas bunyi ‘grok-grok’ saat inspirasi )
2. Pneumonia, apabila terdapat gejala napas cepat, batasan nafas cepat adalah :
  • Anak usia 2 – 12 bulan apabila frekuensi napas 50 x/menit atau lebih.
  • Anak Usia 1 – 5 tahun apabila frekuensi napas 40 x/menit atau lebih.
3. Batuk bukan Pneumonia, apabila tidak ada tanda – tanda atau penyakit sangat berat.

TANDA DAN GEJALA
  • Gejala umum saluran pernapasan bawah berupa batuk, takipnu, ekspektorasi sputum, napas cuping hidung, sesak napas, merintih dan sianosis. Anak yang lebih besar dengan pneumonia akan lebih suka berbaring pada sisi yang sakit dengan lutut tertekuk karena nyeri dada. Tanda Pneuomonia berupa retraksi atau penarikan dinding dada bagian bawah ke dalam saat bernafas bersama dengan peningkatan frekuensi nafas, perkusi pekak, fremitrus melemah. Suara napas melemah, dan ronkhi. (Mansjoer,2000,hal 467 )
  • Gejala penyakit pneumonia berupa napas cepat dan sesak napas, karena paru meradang secara mendadak. Batas napas cepat adalah frekuensi pernapasan sebanyak 50 kali per menit atau lebih pada anak usia 2 bulan sampai kurang dari 1 tahun, dan 40 kali permenit atau lebih pada anak usia 1 tahun sampai kurang dari 5 tahun. Pada anak dibawah usia 2 bulan, tidak dikenal diagnosis pneumonia. Pneumonia berat ditandai dengan adanya batuk juga disertai kesukaran bernafas, napas sesak atau penarikan dinding dada sebelah bawah ke dalam pada anak usia 2 bulan sampai kurang dari 5 tahun. Pada kelompok usia ini dikenal juga pneumonia sangat berat, dengan gejala pneumonia sangat berat, dengan gejala batuk, kesukaran bernapas disertai gejala sianosis sentral dan tidak dapat minum.
  • Menurut Muttaqin (2008) pada awalnya keluhan batuk tidak produktif, tapi selanjutnya akan berkembang menjadi batuk produktif dengan mucus purulen kekuningan, kehijauan, kecoklatan atau kemerahan, dan sering kali berbau busuk. Klien biasanya mengeluh mengalami demam tinggi dan menggigil (onset mungkin tiba – tiba dan berbahaya ). Adanya keluhan nyeri dada pleuritis, sesak napas, peningkatan frekuensi pernapasan, lemas dan nyeri kepala.
KOMPLIKASI PNEUMONIA
Pada paru – paru penderita pneumonia di penuhi sel radang dan cairan yang sebenarnya merupakan reaksi tubuh untuk mematikan kuman, tetapi karena adanya dahak yang kental maka akibatnya fungsi paru terganggu sehingga penderita mengalami kesulitan bernafas karena tidak adanya ruang untuk tempat oksigen. Kekurangan oksigen membuat sel – sel tubuh tidak bisa bekerja karena inilah, selain penyebaran infeksi keseluruh tubuh, penderita pneumonia juga bisa meninggal (Muttaqin, 2008).
Menurut Mansjoer (2000) komplikasi pneumonia yaitu :
  1. Abses kulit
  2. Abses jaringan lunak
  3. Otitis media
  4. Sinusitis
  5. Meningitis purualenta
  6. Perikarditis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboraturium
  • Leukosit 18.000 – 40.000 / mm3
  • Hitung jenis didapatkan geseran ke kiri.
  • LED meningkat
2. X-foto dada
  • Terdapat bercak – bercak infiltrate yang tersebar (bronco pneumonia) atau yang meliputi satu/sebagian besar lobus/lobule (Mansjoer,2000).
PENANGANAN PNEUMONIA
Menurut Mansjoer (2000) Penanganan pneumonia berdasarkan klasifikasi pneumonia :
  1. Pneumonia berat atau pneumonia sangat berat harus dirawat di RS dan diberi antibiotik.
  2. Pneumonia tidak perlu dirawat dirumah sakit
  3. Batuk bukan pneumonia tidak perlu dirawat tidak perlu antibiaotik.
Menurut Mansjoer (2000), Apabila anak diklasifikasikan menderita pneumonia berat atau penyakit sangat berat di puskesmas / balai pengobatan, maka anak perlu dirujuk segera setelah diberi dosis pertama antibiotik yang sesuai. Dosis pertama antibiotika yang dimaksud adalah klorampenikol yan diberikan secara intramuscular dengan dosis 40 mg/kg BB.
Jika anak diklasifikasikan menderita pneumonia, maka tindakan berikut ini diperlukan :
  1. Pemberian antibiotik yang sesuai selama 5 hari.
  2. Beri pelega tenggorokan dan pereda batuk yang aman.
  3. Berikan nasihat kepada orang tua kapan harus segera kembali.
  4. Melakukan kunjungan ulang setelah 2 hari.
Sedangkan untuk anak dengan pneumonia yang dirawat di rumah sakit, diperlukan rencana perawatan yang sesuai dengan masalahanya, yaitu :
1). efektivitas pola napas, rencana perawatan yang diperlukan adalah :
  • Berikan oksigen yang dilembabkan sesuai takikardi.
  • Lakukan fisioterapi dada : kerjakan sesuai jadwal.
  • Observasi tanda vital
  • Berikan antibiotik dan antipiretik sesuai advis.
  • Periksa dan catat hasil x-ray dada dan jumlah sel darah putih sesuai indikasi.
  • Lakukan suction bila perlu.
  • Kaji dan catat pengetahuan serta partisipasi keluarga dalam perawatan, misalnya, pemberian obat serta pengenalan tanda dan gejala inefektivitas pola napas.
  • Ciptakan lingkungan yang nyaman.
2). Devisit volume cairan, intervensi yang diperlukan adalah :
  1. Berikan cairan sesuai dengan kebutuhan.
  2. Catat secara akurat intake dan output.
  3. Kaji dan catat tanda vital serta gejala kekurangan cairan.
  4. Periksa dan catat BJ urine tiap 4 jam atau sesuai advis.
  5. Lakukan perawatan mulut sesuai dengan kebutuhan.
  6. Kaji dan catat pengetahuan serta partisipasi keluarga dalam monitoring intake dan output serta dalam mengenali tanda dan gejala kekurangan volume cairan.
  7. Ciptakan situasi yang nyaman.
PENCEGAHAN PNEUMONIA
  • Menurut Theresia (2009), Pencegahan Pneumonia dapat dilakukan dengan cara hidup bersih dan sehat dan memberikan nutrisi yang baik pada balita. Disamping itu, perlu diberikan vaksin pneumokokus pada bayi dan anak sedini mungkin.
  • Menurut Raymondnelson dan bambang (2009), Pencegahan pneumonia dapat dilakukan dengan cara :
1.      Memberikan vaksinasi pneumokokus atau sering juga disebut sebagai vaksin IPD.
2.      Memberikan imunisasi pada anak sesuai waktunya.
3.      Menjaga keseimbangan nutrisi anak.
4.      Menjaga daya tahan tubuh anak dengan cara cukup istirahat dan juga banyak olahraga.
5.      Mengusahakan agar ruangan tempat tinggal mempunyai udara yang bersih dan ventilasi yang cukup.
PENGOBATAN PNEUMONIA
Menurut Mansjoer (2000), pengobatan pneumonia dapat dilakukan dengan cara pemberian antibiotik sesuai hasil biakan atau berikan :
1. Untuk kasus pneumonia community base :
  • Ampisilin 100 mg/kgBB/hari dalam 4 kali pemberian
  • Klorampenikol 75 mg/kgBB/hari dalam 4 kali pemberian
2. Untuk pneumoni hospital base :
  • Sefotaksim 100 mg/kgBB/hari dalam 2 kali pemberian
  • Amikasin 10 – 15 mg/kgBB/hari dalam 2 kali pemberian

DAFTAR PUSTAKA
  1. Depkes, 2008, Cakupan PHBS http://www.Depkes.co.id di akses tanggal 30 Mei 2010 jam 19.50 wib
  2. Dinkes Jatim, 2008, Cakupan PHBS http://www.Dinkesjatim.co.id di akses tanggal 30 Mei 2010 jam 19.25 wib
  3. Mansjoer, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Jakarta : media aesculapius.
  4. Markum, dkk. 2005. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: FKUI.
  5. Muttaqin, 2008, Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan System Pernapasan, Jakarta : Salemba Medika.
  6. Raymondnelson.2009.Waspadapneumonia.http://pencegahan.pneumonia.com/ read/2009.htm. di akses tanggal 5 juni 2010 jam 18.33 wib
  7. Sipahutar.2007.KonsepPneumonia.http://www.medicastore.com/med/detail_pyk.php?id. di akses tanggal 23 juli 2010 jam 20.15 wib
  8. Theresia. 2009. Jangan Anggap Enteng Pneumonia. http://kesehatan.kompas. com/read/2009/09/12/13191250/Jangan.Anggap.Enteng.Pneumonia.di akses tanggal 4 juni 2010 jam 19.15 wib
  9. Wikipedia. 2009. Ciri Khas Perkembangan Balita. Http://id.wikipedia.org/wiki/ Balita diakses tanggal 4 juni 2010 jam 19.00 wib











FORMAT PENGKAJIAN DEWASA

Tanggal Masuk RS      : 3 April 2011
Jam                              : 10.47 WIB
Tanggal Pengkajian     : 4 April 2011
Jam                              : 17.05 WIB
Nomor Registrasi        : 02 – 36 – 43
Diagnosa Masuk         : Pneumonia
I.       PENGKAJIAN
A.    DATA SUBYEKTIF
1.      Identitas
Nama Pasien         :  An. “R”        Nama Penanggung Jawab       : Tn. “S”
Umur                     : 10 tahun        Umur                                       : 32 tahun
Suku/Bangsa         : WNI              Suku/Bangsa                           : WNI
Agama                   : Islam             Agama                                     : Islam
Pendidikan                        : -                     Pendidikan                              : SD
Pekerjaan               : -                     Pekerjaan                                 : Tani
Penghasilan           : -                     Penghasilan                             : ± 1 juta/bln
Alamat                  : Rejoso - Nganjuk

2.      Keluhan Utama
Anak batuk, pilek dan panas sejak 2 hari yang lalu serta sesak nafas sejak 1hari yang lalu.

3.      Alasan Kunjungan Saat ini
Kunjungan pertama

4.      Genogram
KETERANGAN                   
Meninggal      
   Pasien
Laki – laki
Perempuan
Ayah/ Ibu pasien
Menikah
Hubungan Saudara
Tinggal serumah

5.      Pola Makan dan Minum
a.       Sebelum Masuk Rumah Sakit
·           Makan
Makan 3 X sehari dengan menu nasi tim, sayur, lauk – pauk (di blender)
·           Minum
Pasien minum 2 botol susu dan ASI dengan ukuran botol 240 ml

b.      Selama di Rumah Sakit
·           Makan
Pasien tidak mau makan
·           Minum
ASI

§  Ada perubahan pola makan di Rumah Sakit dan sebelum Masuk Rumah Sakit. Hal ini dikarenakan pasien selama di Rumah Sakit karena pasien tidak mau makan
§  Ada perubahan pola minum pasien sebelum masuk Rumah Sakit dan selama di Rumah Sakit. Karena pasien hanya minum ASI selama di Rumah Sakit

6.      Pola Aktivitas Sehari – hari
a.       Sebelum Masuk Rumah Sakit
Aktif, pasien sudah mulai berdiri sendiri
b.      Selama di Rumah Sakit
Aktivitas menurun, rewel, lemas karena tangan terpasang infus

Ada perubahan pola aktivitas selama di Rumah Sakit dan sebelum Masuk Rumah Sakit karena pasien selama di Rumah Sakit terpasang infus di tangan sehingga keadaannya lemah

7.      Pola Istirahat dan Tidur
a.       Sebelum Masuk Rumah Sakit
·      Istirahat
Pasien menggunakan waktu istirahatnya untuk tidur siang selama ± 3 jam pukul 11.00 – 14.00
·      Tidur
Pasien tidur malam ± 10 jam pukul 19.00 – 06.00
b.      Selama di Rumah Sakit
·      Istirahat
Pasien tidur siang ± 2 jam pukul 11.00 – 13.00
·      Tidur
Pasien tidur malam ± 8 jam pukul 20.00 – 04.00
Ada perubahan pola istirahat dan tidur pasien sebelum masuk rumah sakit dan selama di rumah sakit karena selama di rumah sakit pasien rewel
8.      Pola Eliminasi
a.       Sebelum Masuk Rumah Sakit
·      BAB
Pasien BAB sekali setiap hari dengan warna kekuningan, konsistensi lunak, bau khas.
·      BAK
Spontan, BAK encer, warna jernih, bau khas.
b.      Selama di Rumah Sakit
·      BAB
Pasien belum BAB selama di rumah sakit
·      BAK
Spontan, BAK encer, warna jernih, bau khas
Ada perubahan pola eliminasi pasien sebelum Masuk Rumah Sakit dan selama di Rumah Sakit, pasien belum bisa BAB selama di rumah Sakit
9.      Riwayat Penyakit Yang Sedang  Diderita
Pasien mengalami pneumonia
10.  Riwayat Penyakit Yang Lalu
Pasien pernah mengalami batuk dan pilek
11.  Riwayat Penyakit Keturunan
Ada saudara pasien yang mengalami sesak.
12.  Perilaku Kesehatan
a.       Minum Alkohol / obat – obatan          : Tidak pernah
b.      Merokok, makan sirih, kopi                : tidak pernah
c.       Ganti pakaian
Sebelum Masuk Rumah Sakit             : ± 5 – 6 X/hari, karena pasien adalah anak yang aktif
Selama di Rumah Sakit                       : ± 2 X/hari, karena anak rewel kalau diganti pakaiannya
13.  Keadaan Psikologi
a.       Hubungan pasien dengan keluarga
Baik terbukti banyak keluarga yang menjenguk
b.      Hubungan pasien dengan masyarakat
Baik terbukti banyak tetangga yang menjenguk

B.     DATA OBJEKTIF
1.      Pemeriksaan umum
a.       Keadaan umum           : lemah
b.      Kesadaran                   : Compos Mentis
c.       Keadaan emosional     : stabil
d.      Tanda – tanda vital
Tekanan darah             :           -                       Suhu tubuh      : 38,3 ° C
Nadi                            : 120 x/menit               Pernafasan       : 48 x/menit
e.       Tinggi badan               : 80 cm
f.       Berat badan                 : 7,5 kg
2.      Pemeriksaan khusus
a.       Kepala
·      Inspeksi
Warna rambut hitam kusam, rambut lepek, rambut ikal, bentuk kepala normal tidak hidrochepalus dan mikrosefali, jumlah rambut lebat, tidak ada ketombe
·      Palpasi
Tidak rontok, tidak ada benjolan, tidak ada lesi, tidak odema, dan tidak ada nyeri tekan
·      Perkusi
Tidak dikaji
·      Auskultasi
Tidak dikaji
b.      Muka   : bentuk agak bulat
Raut muka : agak gelisah
F  Mata
·       Inspeksi
Mata bulat (sferik) (ka/ki), simetris (ka/ki), kelopak mata normal (ka/ki), konjungtiva tidak anemis (ka/ki), sclera putih keabu-abuan (ka/ki), gerakan mata tidak kaku dapatbergerak bebas (ka/ki)
·      Palpasi
Tidak ada pembengkakan pada palpebra dan kelenjar lakrimalis (ka/ki), tidak ada nyeri tekan.
·      Perkusi
Tidak dikaji
·      Auskultasi
Tidak dikaji
F Mulut
·      Inspeksi
§  Bibir
Tidak ada sianosis, tidak ada stomatitis, mukosa mulut lembab.
§  Gigi
Gigi mulai tumbuh ada 2 gigi di depan atas
§  Gusi
Tidak ada stomatitis, tidak ada pembengkakan
§  Lidah
Tidak ada stomatitis, warna putih kemerahan, lidah kotor
§  Tonsil
Warna merah muda, tidak ada pembengkakan
§  Faring
Berwarna kemerahan seperti radang
·      Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada lidah
·      Perkusi
Tidak dikaji
·      Auskultasi
Tidak dikaji
F Hidung
·         Inspeksi
Lubang hidung simetris (ka/ki), ada secret (ka/ki)
·         Palpasi
Ada polip (ka/ki), tidak ada fraktur os. nasale
·         Perkusi
Tidak dikaji
·         Auskultasi
Tidak dikaji
F Telinga
·         Inspeksi
Bentuk normal, daun telinga simetris (ka/ki), tidak ada serumen (ka/ki), tidak ada perdarahan dan penyumbatan (ka/ki), tidak ada cairan (ka/ki)
·         Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dari ujung telinga sampai bawah (ka/ki), tidak ada pembesaran kelenjar mastoideus (ka/ki)
·         Perkusi
Tidak dikaji
·         Auskultasi
Tidak dikaji
c.       Leher
·         Inspeksi
Tidak ada lesi, tidak ada tumor, tidak ada pembengkakan
·         Palpasi
Tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar tyroid
·         Perkusi
Tidak dikaji
·         Auskultasi
Tidak dikaji
d.      Axiila
·         Inspeksi
Warna kulit sama dengan warna sekitar, tidak ada lesi
·         Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
·         Perkusi
Tidak dikaji
·         Auskultasi
Tidak dikaji
e.       Dada
·         Inspeksi
Bentuk normal, payudara simetris (ka/ki), tidak ada kelainan (ka/ki),tidak ada lesi(ka/ki)
·        Palpasi
Payudara tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas (ka/ki)
·         Perkusi
Bunyi paru – paru hipersonor
·         Auskultasi
Bunyi nafas tachipnea
f.       Abdomen
Ø  Kuadran I (Hepar,limfe)
·         Inspeksi
Tidak dikaji
·         Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas
·         Perkusi
Tidak dikaji
·         Auskultasi
Tidak dikaji
Ø  Kuadran II (Gaster)
·         Inspeksi
Tidak dikaji
·         Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas
·         Perkusi
Tidak kembung
·         Auskultasi
Berbunyi seperti gemericik air
Ø  Kuadran III (Colon Desenden)
·         Inspeksi
Tidak dikaji
·         Palpasi
Tidak ada nyeri takan dan nyeri lepas
·         Perkusi
Tidak dikaji
·         Auskultasi
Gerakan peristaltic usus ada interval
Ø  Kuadran IV (Apendik)
·         Inspeksi
Tidak dikaji
·         Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas
·         Perkusi
Tidak dikaji
·         Auskultasi
Tidak dikaji
g.      Punggung
·         Inspeksi
Bentuk punggung normal, tidak ada lesi, warna kulit sama dengan warna sekitar
·         Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas, tidak ada fraktur os. vertebra
·         Perkusi
Tidak dikaji
·         Auskultasi
Tidak dikaji
h.      Ekstremitas
Ø  Atas
·         Inspeksi
Simetris (ka/ki), pergerakan tidak baik (ka/ki), jari tidak poliduktili (ka/ki), warna kuku merah muda (ka/ki).
·         Palpasi
Tidak ada kelainan (ka/ki), tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas (ka/ki), turgor kulit jelek (ka/ki),tidak ada pembengkakan (ka/ki)
·         Perkusi
Reflek gerak positif (ka/ki)
·         Auskultasi
Tidak dikaji
Ø  Bawah
·         Inspeksi
Simetris (ka/ki), pergerakan tidak baik (ka/ki), jari tidak poliduktili (ka/ki), warna kuku merah muda (ka/ki), tidak ada odema (ka/ki), tidak ada varises (ka/ki)
·         Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas (ka/ki) kecuali luka, turgor kulit jelek
·         Perkusi
Reflek patella positif (ka/ki)
·         Auskultasi
Tidak dikaji

i.        Genetalia
·         Inspeksi
Tidak dikaji
·         Palpasi
Tidak dikaji
·         Perkusi
Tidak dikaji
·         Auskultasi
Tidak dikaji
II. TUMBUH KEMBANG
Usia 0 – 3 Bulan
  • Hingga memasuki usia 1 bulan, bayi hanya bisa melakukan gerak refleks (gerakan alami diluar kesadaran bayi). Seperti refleks hisap, refleks gengam, refleks leher, rooting reflex
  • Pada bayi bulan ke 2 dan ke 3, gerakan refleks mulai menghilang. Hilangnya gerakan refles ini akan di ganti tahap demi tahap munculnya gerak motorik kasar. Bayi bisa menatap,tersenyum,dan bersuara, juga bayi mulai berusaha mengangkat kepala jika bayi tengkurap.
Usia 4 – 6 bulan
  • Bermain dengan kedua tangan dan memasukannya kedalam mulutnya.
  • Terawa, bergurau
  • Tengkurap
  • Menggulingkan badan
  • berusaha meraih dan menyentuh mainan
  • membedakan suara
  • Bertopang pada kedua tangan
  • memindahkan mainan dari satu tangan ketangan lain
  • Menoleh mencari datangnya suara
Usia 7-9 Bulan
  • membalikan badan
  • bermain dengan tangan dan kaki
  • mulai senang mengoceh
  • belajar duduk
  • memperhatikan gerak – gerik orang lain
  • merangkak dan merayap
  • dapat berdiri tegak bila dipegang
  • Bermain Ciluk Ba!
Usia 10 bulan
  • Bisa mengucapkan 1 sampai 2 suku kata misa ‘mama’, ‘papa’
  • Berayun pada tangan dan lutut
  • merangkak dengan cepat
  • Belajar berdiri sambil berpegangan
  • menjepit benda dengan kedua jari tangan
  • belajar berjalan kesamping atau merambat dengan berpegangan
  • Atau bisa berjalan sendiri
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Nama          : An. “R”
Operator ID : Analisis        type : 3 bulan: 3 tahun
Tanggal : 03: 04: 2011        jam 15: 11 :19
Result
Flags
Unit
Normal Unit
WBC         13.8

10^3/ul
6.0/15.0
LYM          4.7

10^3/ul
1.0/5.0
MON          0.5

10^3/ul
0.1/1.0
GRA          8.7
H
10^3/ul
2.0/8.0
LYM%       88.8
h
%
25.0/50.0
MON%      3.5

%
2/10
GRA%       62.7

%
50/80
RBC          5.31
h
10^6/ul
8.60/5.0
HGB          9.4
l
g/dl
36.0/44.0
HCT          30.9
l
%
70.0/86.0
MCV          58.2
l
Um^3
80.0/100.0
MCH          17.7
l
Pg
23.0/31.0
MCHC        30.4
L
g/dl
32.0/36.0
RDW          20.1
h
%
10.0/16.0
PLT           454
h
10^3/ul
150/400
MPU           7.8

Um^3
7.0/11.0
PCT          0.354

%
0.200/0.500
PDW        10.3

%
10.0/18.0

IV. KESIMPULAN
·       Pasien = An. “R”
·       Umur = 10 bulan
·       Dengan diagnosa Pneumonia
·       Masalah yang timbul
·         Adanya gangguan pada system pernafasannya sehingga pasien mengalami sesak nafas
·         Adanya gangguan pola makan selama di rumah sakit karena pasien rewel tidak mau makan
·         Badan pasien panas
·       Perkembangan saat ini
k/u pasien mulai baik, sesak nafasnya berkurang, suhu tubuhnya normal 36.3°C
·       Tindakan yang dilakukan
·           Melakukan Bina Hubungan Saling Percaya dengan pasien dan keluarganya
·           Mengobbservasi TTV dan K/U dan perkembangan kondisi pasien
·           Menganjurkan kompres bila panas
·           Memberikan KIE kepada keluarga
·           Memberikan rasa nyaman pada pasien dan keluarganya
·       Kolaborasi dengan dr. Agus Sp.A
Memberi tindakan sesuai advis
Infus D5 0.025 500 cc/24 jam
Inj. Cefo 3 X 250 mg
Inj. Glibatik 3 X 75
Novalgin
Minum Sedikit – sedikit
Novalgin (k/p)

O2 2 atm