LAPORAN
PENDAHULUAN DAN PENGKAJIAN FISIK PADA AN “R” DENGAN DIAGNOSA PNEUMONIA DI RUANG
FLAMBOYAN
RS
BHAYANGKARA MOESTADJAB NGANJUK
DEFINISI
- Pneumonia adalah proses inflamasi parenkim paru
yang terdapat konsolidasi dan terjadi pengisian alveoli oleh eksudat yang
disebabkan oleh bakteri, virus, dan benda – benda asing (Muttaqin, 2008).
- Pneumonia adalah infeksi saluran pernafasan
akut bagian bawah yang mengenai parenkim paru. Menurut anatomis pneumonia
pada anak dibedakan menjadi 3 yaitu pneumonia lobaris, pneumonia lobularis
(bronchopneumonia), Pneumonia interstisialis (Mansjoer, 2000).
- Pneumonia adalah suatu peradangan atau
inflamasi pada parenkim yang umumnya disebabkan oleh agen infeksi.(Rustam
Mochtar, 1998)
PENYEBAB PNEUMONIA
- Menurut Muttaqin (2008), Pneumonia terbilang
penyakit berbahaya karena cara penularannya yang sangat mudah. Penyakit
pneumonia dapat menular melalui percikan ludah yang menyebar lewat udara
saat bersin batuk, ataupun bicara.
- Pneumonia bukanlah penyakit tunggal.
- Penyebabnya bisa bermacam – macam dan diketahui
30 sumber infeksi, dengan 4 sumber utama yaitu :
1.
Pneumonia oleh bakteri
Pneumonia
yang dipicu bakteri bisa menyerang siapa saja, dari bayi sampai usia lanjut.
Orang – orang dengan gangguan pernafasan, sedang terinfeksi virus atau menurun
kekebalan tubuhnya, adalah orang yang paling beresiko. Sebenarnya bakteri
penyebab pneumonia yang paling umum adalah Streptococcos pneumonia sudah ada di
kerongkongan manusia sehat. Begitu pertahanan tubuh menurun karena sakit, tua,
atau malnutrisi, bakteri segera memperbanyak diri dan menyebabkan kerusakan.
2. Pneumonia oleh virus
Setengah
dari kejadian pneumonia diperkirakan disebabkan oleh virus. Saat ini makin
banyak saja virus yang berhasil diidentifikasi. Meski virus ini kebanyakan
menyerang saluran pernafasan bagian atas terutama pada balita, gangguan ini
bisa memicu pneumonia.
3. Pneumonia Mikoplasma
Pneumonia
jenis ini berbeda gejala dan tanda fisiknya bila dibandingkan dengan pneumonia
pada umumnya. Karena itu, pneumonia yang diduga disebabkan oleh virus yang
belum ditemukan ini sering juga disebut pneumonia yang tidak tipikal atau
atypical pneumonia.
4. Pneumonia jenis lain
Termasuk
golongan ini adalah Pneumocystitis Carinii pneumonia (PCP) yang diduga
disebabkan oleh jamur.
·
Sedangkan dari sudut pandang sosial,
penyebab pneumonia menurut Depkes RI (2005) antara lain :
1.
Status gizi bayi
2.
Imunisasi tidak lengkap
3.
Lingkungan
4.
Kondisi sosial ekonomi orang tua
PATOFISIOLOGI PNEUMONIA
Pneumonia yang dipicu oleh bakteri
bisa menyerang siapa saja, dari bayi sampai usia lanjut. Pecandu alcohol,
pasien pasca operasi, orang-orang dengan gangguan penyakit pernapasan, sedang
terinfeksi virus atau menurun kekebalan tubuhnya , adalah yang paling berisiko.
Sebenarnya bakteri pneumonia itu ada dan hidup normal pada tenggorokan yang
sehat. Pada saat pertahanan tubuh menurun, misalnya karena penyakit, usia
lanjut, dan malnutrisi, bakteri pneumonia akan dengan cepat berkembang biak dan
merusak organ paru-paru. Kerusakan jaringan paru setelah kolonisasi suatu
mikroorganisme paru banyak disebabkan oleh reaksi imun dan peradangan yang
dilakukan oleh pejamu. Selain itu, toksin-toksin yang dikeluarkan oleh bakteri
pada pneumonia bakterialis dapat secara langsung merusak sel-sel system
pernapasan bawah. Pneumonia bakterialis menimbulkan respon imun dan peradangan
yang paling mencolok. Jika terjadi infeksi, sebagian jaringan dari lobus
paru-paru, ataupun seluruh lobus, bahkan sebagian besar dari lima lobus paru-paru
(tiga di paru-paru kanan, dan dua di paru-paru kiri) menjadi terisi cairan.
Dari jaringan paru-paru, infeksi dengan cepat menyebar ke seluruh tubuh melalui
peredaran darah. Bakteri pneumokokus adalah kuman yang paling umum sebagai
penyebab pneumonia (Sipahutar, 2007)
KLASIFIKASI PNEUMONIA
Berdasarkan pedoman MTBS (2000),
pneumonia dapat diklasifikasikan secara sederhana berdasarkan gejala yang ada.
Klasifikasi ini bukanlah merupakan diagnose medis dan hanya bertujuan untuk
membantu para petugas kesehatan yang berada di lapangan untuk menentukan
tindakan yang perlu diambil, sehingga anak tidak terlambat penanganan.
Klasifikasi tersebut adalah:
1. Pneumonia berat atau penyakit sangat
berat, apabila terdapat gejala :
- Ada tanda bahaya umum, seperti anak tidak bisa
minum atau menetek, selalu memuntahkan semuanya, kejang atau anak
letargis/tidak sadar.
- Terdapat tarikan dinding dada ke dalam.
- Terdapat stridor ( suara napas bunyi
‘grok-grok’ saat inspirasi )
2. Pneumonia, apabila terdapat gejala
napas cepat, batasan nafas cepat adalah :
- Anak usia 2 – 12 bulan apabila frekuensi napas
50 x/menit atau lebih.
- Anak Usia 1 – 5 tahun apabila frekuensi napas
40 x/menit atau lebih.
3. Batuk bukan Pneumonia, apabila tidak
ada tanda – tanda atau penyakit sangat berat.
TANDA DAN GEJALA
- Gejala umum saluran pernapasan bawah berupa
batuk, takipnu, ekspektorasi sputum, napas cuping hidung, sesak napas,
merintih dan sianosis. Anak yang lebih besar dengan pneumonia akan lebih
suka berbaring pada sisi yang sakit dengan lutut tertekuk karena nyeri
dada. Tanda Pneuomonia berupa retraksi atau penarikan dinding dada bagian
bawah ke dalam saat bernafas bersama dengan peningkatan frekuensi nafas,
perkusi pekak, fremitrus melemah. Suara napas melemah, dan ronkhi.
(Mansjoer,2000,hal 467 )
- Gejala penyakit pneumonia berupa napas cepat
dan sesak napas, karena paru meradang secara mendadak. Batas napas cepat
adalah frekuensi pernapasan sebanyak 50 kali per menit atau lebih pada
anak usia 2 bulan sampai kurang dari 1 tahun, dan 40 kali permenit atau
lebih pada anak usia 1 tahun sampai kurang dari 5 tahun. Pada anak dibawah
usia 2 bulan, tidak dikenal diagnosis pneumonia. Pneumonia berat ditandai
dengan adanya batuk juga disertai kesukaran bernafas, napas sesak atau
penarikan dinding dada sebelah bawah ke dalam pada anak usia 2 bulan
sampai kurang dari 5 tahun. Pada kelompok usia ini dikenal juga pneumonia
sangat berat, dengan gejala pneumonia sangat berat, dengan gejala batuk,
kesukaran bernapas disertai gejala sianosis sentral dan tidak dapat minum.
- Menurut Muttaqin (2008) pada awalnya keluhan
batuk tidak produktif, tapi selanjutnya akan berkembang menjadi batuk
produktif dengan mucus purulen kekuningan, kehijauan, kecoklatan atau kemerahan,
dan sering kali berbau busuk. Klien biasanya mengeluh mengalami demam
tinggi dan menggigil (onset mungkin tiba – tiba dan berbahaya ). Adanya
keluhan nyeri dada pleuritis, sesak napas, peningkatan frekuensi
pernapasan, lemas dan nyeri kepala.
KOMPLIKASI PNEUMONIA
Pada paru – paru penderita
pneumonia di penuhi sel radang dan cairan yang sebenarnya merupakan reaksi
tubuh untuk mematikan kuman, tetapi karena adanya dahak yang kental maka
akibatnya fungsi paru terganggu sehingga penderita mengalami kesulitan bernafas
karena tidak adanya ruang untuk tempat oksigen. Kekurangan oksigen membuat sel
– sel tubuh tidak bisa bekerja karena inilah, selain penyebaran infeksi
keseluruh tubuh, penderita pneumonia juga bisa meninggal (Muttaqin, 2008).
Menurut Mansjoer (2000) komplikasi
pneumonia yaitu :
- Abses kulit
- Abses jaringan lunak
- Otitis media
- Sinusitis
- Meningitis purualenta
- Perikarditis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboraturium
- Leukosit 18.000 – 40.000 / mm3
- Hitung jenis didapatkan geseran ke kiri.
- LED meningkat
2. X-foto dada
- Terdapat bercak – bercak infiltrate yang
tersebar (bronco pneumonia) atau yang meliputi satu/sebagian besar
lobus/lobule (Mansjoer,2000).
PENANGANAN PNEUMONIA
Menurut Mansjoer (2000) Penanganan
pneumonia berdasarkan klasifikasi pneumonia :
- Pneumonia berat atau pneumonia sangat berat
harus dirawat di RS dan diberi antibiotik.
- Pneumonia tidak perlu dirawat dirumah sakit
- Batuk bukan pneumonia tidak perlu dirawat tidak
perlu antibiaotik.
Menurut Mansjoer (2000), Apabila
anak diklasifikasikan menderita pneumonia berat atau penyakit sangat berat di
puskesmas / balai pengobatan, maka anak perlu dirujuk segera setelah diberi
dosis pertama antibiotik yang sesuai. Dosis pertama antibiotika yang dimaksud
adalah klorampenikol yan diberikan secara intramuscular dengan dosis 40 mg/kg
BB.
Jika anak diklasifikasikan
menderita pneumonia, maka tindakan berikut ini diperlukan :
- Pemberian antibiotik yang sesuai selama 5 hari.
- Beri pelega tenggorokan dan pereda batuk yang
aman.
- Berikan nasihat kepada orang tua kapan harus
segera kembali.
- Melakukan kunjungan ulang setelah 2 hari.
Sedangkan untuk anak dengan
pneumonia yang dirawat di rumah sakit, diperlukan rencana perawatan yang sesuai
dengan masalahanya, yaitu :
1). efektivitas pola napas, rencana
perawatan yang diperlukan adalah :
- Berikan oksigen yang dilembabkan sesuai
takikardi.
- Lakukan fisioterapi dada : kerjakan sesuai
jadwal.
- Observasi tanda vital
- Berikan antibiotik dan antipiretik sesuai
advis.
- Periksa dan catat hasil x-ray dada dan jumlah
sel darah putih sesuai indikasi.
- Lakukan suction bila perlu.
- Kaji dan catat pengetahuan serta partisipasi
keluarga dalam perawatan, misalnya, pemberian obat serta pengenalan tanda
dan gejala inefektivitas pola napas.
- Ciptakan lingkungan yang nyaman.
2). Devisit volume cairan, intervensi
yang diperlukan adalah :
- Berikan cairan sesuai dengan kebutuhan.
- Catat secara akurat intake dan output.
- Kaji dan catat tanda vital serta gejala
kekurangan cairan.
- Periksa dan catat BJ urine tiap 4 jam atau
sesuai advis.
- Lakukan perawatan mulut sesuai dengan
kebutuhan.
- Kaji dan catat pengetahuan serta partisipasi
keluarga dalam monitoring intake dan output serta dalam mengenali tanda
dan gejala kekurangan volume cairan.
- Ciptakan situasi yang nyaman.
PENCEGAHAN PNEUMONIA
- Menurut Theresia (2009), Pencegahan Pneumonia
dapat dilakukan dengan cara hidup bersih dan sehat dan memberikan nutrisi
yang baik pada balita. Disamping itu, perlu diberikan vaksin pneumokokus
pada bayi dan anak sedini mungkin.
- Menurut Raymondnelson dan bambang (2009),
Pencegahan pneumonia dapat dilakukan dengan cara :
1.
Memberikan vaksinasi pneumokokus atau
sering juga disebut sebagai vaksin IPD.
2.
Memberikan imunisasi pada anak sesuai
waktunya.
3.
Menjaga keseimbangan nutrisi anak.
4.
Menjaga daya tahan tubuh anak dengan
cara cukup istirahat dan juga banyak olahraga.
5.
Mengusahakan agar ruangan tempat tinggal
mempunyai udara yang bersih dan ventilasi yang cukup.
PENGOBATAN PNEUMONIA
Menurut Mansjoer (2000), pengobatan
pneumonia dapat dilakukan dengan cara pemberian antibiotik sesuai hasil biakan
atau berikan :
1. Untuk kasus pneumonia community base
:
- Ampisilin 100 mg/kgBB/hari dalam 4 kali
pemberian
- Klorampenikol 75 mg/kgBB/hari dalam 4 kali
pemberian
2. Untuk pneumoni hospital base :
- Sefotaksim 100 mg/kgBB/hari dalam 2 kali
pemberian
- Amikasin 10 – 15 mg/kgBB/hari dalam 2 kali
pemberian
DAFTAR PUSTAKA
- Depkes, 2008, Cakupan PHBS
http://www.Depkes.co.id di akses tanggal 30 Mei 2010 jam 19.50 wib
- Dinkes Jatim, 2008, Cakupan PHBS
http://www.Dinkesjatim.co.id di akses tanggal 30 Mei 2010 jam 19.25 wib
- Mansjoer, 2000, Kapita Selekta Kedokteran,
Jakarta : media aesculapius.
- Markum, dkk. 2005. Buku Ajar Ilmu Kesehatan
Anak. Jakarta: FKUI.
- Muttaqin, 2008, Asuhan Keperawatan Klien dengan
Gangguan System Pernapasan, Jakarta : Salemba Medika.
- Raymondnelson.2009.Waspadapneumonia.http://pencegahan.pneumonia.com/
read/2009.htm. di akses tanggal 5 juni 2010 jam 18.33 wib
- Sipahutar.2007.KonsepPneumonia.http://www.medicastore.com/med/detail_pyk.php?id.
di akses tanggal 23 juli 2010 jam 20.15 wib
- Theresia. 2009. Jangan Anggap Enteng Pneumonia.
http://kesehatan.kompas.
com/read/2009/09/12/13191250/Jangan.Anggap.Enteng.Pneumonia.di akses
tanggal 4 juni 2010 jam 19.15 wib
- Wikipedia. 2009. Ciri Khas Perkembangan Balita.
Http://id.wikipedia.org/wiki/ Balita diakses tanggal 4 juni 2010 jam 19.00
wib
FORMAT PENGKAJIAN DEWASA
Tanggal
Masuk RS : 3 April 2011
Jam
: 10.47 WIB
Tanggal
Pengkajian : 4 April 2011
Jam : 17.05 WIB
Nomor
Registrasi : 02 – 36 – 43
Diagnosa Masuk : Pneumonia
I.
PENGKAJIAN
A.
DATA SUBYEKTIF
1.
Identitas
Nama Pasien :
An. “R” Nama Penanggung
Jawab : Tn. “S”
Umur : 10 tahun Umur :
32 tahun
Suku/Bangsa : WNI Suku/Bangsa : WNI
Agama :
Islam Agama : Islam
Pendidikan : - Pendidikan : SD
Pekerjaan : - Pekerjaan : Tani
Penghasilan : - Penghasilan : ± 1 juta/bln
Alamat : Rejoso - Nganjuk
2.
Keluhan Utama
Anak batuk, pilek dan
panas sejak 2 hari yang lalu serta sesak nafas sejak 1hari yang lalu.
3.
Alasan Kunjungan Saat ini
Kunjungan pertama
4.
Genogram
KETERANGAN
Meninggal
Pasien
Laki – laki
Perempuan
Ayah/ Ibu pasien
Menikah
Hubungan
Saudara
Tinggal serumah
5.
Pola Makan dan Minum
a.
Sebelum Masuk Rumah Sakit
·
Makan
Makan 3 X sehari dengan
menu nasi tim, sayur, lauk – pauk (di blender)
·
Minum
Pasien minum 2 botol
susu dan ASI dengan ukuran botol 240 ml
b.
Selama di Rumah Sakit
·
Makan
Pasien tidak mau makan
·
Minum
ASI
§ Ada
perubahan pola makan di Rumah Sakit dan sebelum Masuk Rumah Sakit. Hal ini
dikarenakan pasien selama di Rumah Sakit karena pasien tidak mau makan
§ Ada
perubahan pola minum pasien sebelum masuk Rumah Sakit dan selama di Rumah
Sakit. Karena pasien hanya minum ASI selama di Rumah Sakit
6.
Pola Aktivitas Sehari – hari
a.
Sebelum Masuk Rumah Sakit
Aktif, pasien sudah
mulai berdiri sendiri
b.
Selama di Rumah Sakit
Aktivitas menurun,
rewel, lemas karena tangan terpasang infus
Ada
perubahan pola aktivitas selama di Rumah Sakit dan sebelum Masuk Rumah Sakit
karena pasien selama di Rumah Sakit terpasang infus di tangan sehingga
keadaannya lemah
7.
Pola Istirahat dan Tidur
a.
Sebelum Masuk Rumah Sakit
· Istirahat
Pasien menggunakan
waktu istirahatnya untuk tidur siang selama ± 3 jam pukul 11.00 – 14.00
· Tidur
Pasien tidur malam ± 10
jam pukul 19.00 – 06.00
b.
Selama di Rumah Sakit
· Istirahat
Pasien tidur siang ± 2
jam pukul 11.00 – 13.00
· Tidur
Pasien tidur malam ± 8 jam pukul
20.00 – 04.00
Ada
perubahan pola istirahat dan tidur pasien sebelum masuk rumah sakit dan selama
di rumah sakit karena selama di rumah sakit pasien rewel
8.
Pola Eliminasi
a.
Sebelum Masuk Rumah Sakit
· BAB
Pasien BAB sekali
setiap hari dengan warna kekuningan, konsistensi lunak, bau khas.
· BAK
Spontan, BAK encer,
warna jernih, bau khas.
b.
Selama di Rumah Sakit
· BAB
Pasien belum BAB selama
di rumah sakit
· BAK
Spontan, BAK encer, warna jernih,
bau khas
Ada
perubahan pola eliminasi pasien sebelum Masuk Rumah Sakit dan selama di Rumah
Sakit, pasien belum bisa BAB selama di rumah Sakit
9.
Riwayat Penyakit Yang Sedang Diderita
Pasien mengalami
pneumonia
10. Riwayat
Penyakit Yang Lalu
Pasien pernah mengalami
batuk dan pilek
11. Riwayat
Penyakit Keturunan
Ada saudara pasien yang
mengalami sesak.
12. Perilaku
Kesehatan
a.
Minum Alkohol / obat – obatan : Tidak pernah
b.
Merokok, makan sirih, kopi : tidak pernah
c.
Ganti pakaian
Sebelum
Masuk Rumah Sakit : ± 5 – 6
X/hari, karena pasien adalah anak yang aktif
Selama
di Rumah Sakit : ± 2
X/hari, karena anak rewel kalau diganti pakaiannya
13. Keadaan
Psikologi
a.
Hubungan pasien dengan keluarga
Baik terbukti banyak
keluarga yang menjenguk
b.
Hubungan pasien dengan masyarakat
Baik terbukti banyak
tetangga yang menjenguk
B.
DATA OBJEKTIF
1.
Pemeriksaan umum
a.
Keadaan umum : lemah
b.
Kesadaran : Compos Mentis
c.
Keadaan emosional : stabil
d.
Tanda – tanda vital
Tekanan darah : - Suhu tubuh : 38,3 ° C
Nadi : 120 x/menit Pernafasan : 48 x/menit
e.
Tinggi badan : 80 cm
f.
Berat badan : 7,5 kg
2.
Pemeriksaan khusus
a.
Kepala
· Inspeksi
Warna rambut hitam
kusam, rambut lepek, rambut ikal, bentuk kepala normal tidak hidrochepalus dan
mikrosefali, jumlah rambut lebat, tidak ada ketombe
· Palpasi
Tidak rontok, tidak ada
benjolan, tidak ada lesi, tidak odema, dan tidak ada nyeri tekan
· Perkusi
Tidak dikaji
· Auskultasi
Tidak dikaji
b.
Muka :
bentuk agak bulat
Raut muka : agak
gelisah
F Mata
· Inspeksi
Mata bulat (sferik)
(ka/ki), simetris (ka/ki), kelopak mata normal (ka/ki), konjungtiva tidak
anemis (ka/ki), sclera putih keabu-abuan (ka/ki), gerakan mata tidak kaku
dapatbergerak bebas (ka/ki)
· Palpasi
Tidak ada pembengkakan
pada palpebra dan kelenjar lakrimalis (ka/ki), tidak ada nyeri tekan.
· Perkusi
Tidak
dikaji
· Auskultasi
Tidak
dikaji
F Mulut
· Inspeksi
§ Bibir
Tidak
ada sianosis, tidak ada stomatitis, mukosa mulut lembab.
§ Gigi
Gigi mulai tumbuh ada 2
gigi di depan atas
§ Gusi
Tidak ada stomatitis,
tidak ada pembengkakan
§ Lidah
Tidak ada stomatitis,
warna putih kemerahan, lidah kotor
§ Tonsil
Warna merah muda, tidak
ada pembengkakan
§ Faring
Berwarna kemerahan
seperti radang
· Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
pada lidah
· Perkusi
Tidak dikaji
· Auskultasi
Tidak dikaji
F Hidung
·
Inspeksi
Lubang hidung simetris
(ka/ki), ada secret (ka/ki)
·
Palpasi
Ada polip (ka/ki),
tidak ada fraktur os. nasale
·
Perkusi
Tidak dikaji
·
Auskultasi
Tidak
dikaji
F Telinga
·
Inspeksi
Bentuk normal, daun
telinga simetris (ka/ki), tidak ada serumen (ka/ki), tidak ada perdarahan dan
penyumbatan (ka/ki), tidak ada cairan (ka/ki)
·
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
dari ujung telinga sampai bawah (ka/ki), tidak ada pembesaran kelenjar
mastoideus (ka/ki)
·
Perkusi
Tidak dikaji
·
Auskultasi
Tidak
dikaji
c.
Leher
·
Inspeksi
Tidak ada lesi, tidak
ada tumor, tidak ada pembengkakan
·
Palpasi
Tidak ada pembesaran
vena jugularis dan kelenjar tyroid
·
Perkusi
Tidak dikaji
·
Auskultasi
Tidak dikaji
d.
Axiila
·
Inspeksi
Warna kulit sama dengan
warna sekitar, tidak ada lesi
·
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
dan nyeri lepas, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
·
Perkusi
Tidak dikaji
·
Auskultasi
Tidak dikaji
e.
Dada
·
Inspeksi
Bentuk normal, payudara
simetris (ka/ki), tidak ada kelainan (ka/ki),tidak ada lesi(ka/ki)
·
Palpasi
Payudara tidak ada
nyeri tekan dan nyeri lepas (ka/ki)
·
Perkusi
Bunyi paru – paru
hipersonor
·
Auskultasi
Bunyi nafas tachipnea
f.
Abdomen
Ø Kuadran
I (Hepar,limfe)
·
Inspeksi
Tidak dikaji
·
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
dan nyeri lepas
·
Perkusi
Tidak dikaji
·
Auskultasi
Tidak dikaji
Ø Kuadran
II (Gaster)
·
Inspeksi
Tidak dikaji
·
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
dan nyeri lepas
·
Perkusi
Tidak kembung
·
Auskultasi
Berbunyi seperti
gemericik air
Ø Kuadran
III (Colon Desenden)
·
Inspeksi
Tidak dikaji
·
Palpasi
Tidak ada nyeri takan
dan nyeri lepas
·
Perkusi
Tidak dikaji
·
Auskultasi
Gerakan peristaltic
usus ada interval
Ø Kuadran
IV (Apendik)
·
Inspeksi
Tidak dikaji
·
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
dan nyeri lepas
·
Perkusi
Tidak dikaji
·
Auskultasi
Tidak dikaji
g.
Punggung
·
Inspeksi
Bentuk punggung normal,
tidak ada lesi, warna kulit sama dengan warna sekitar
·
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
dan nyeri lepas, tidak ada fraktur os. vertebra
·
Perkusi
Tidak dikaji
·
Auskultasi
Tidak dikaji
h.
Ekstremitas
Ø Atas
·
Inspeksi
Simetris (ka/ki),
pergerakan tidak baik (ka/ki), jari tidak poliduktili (ka/ki), warna kuku merah
muda (ka/ki).
·
Palpasi
Tidak ada kelainan
(ka/ki), tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas (ka/ki), turgor kulit jelek
(ka/ki),tidak ada pembengkakan (ka/ki)
·
Perkusi
Reflek gerak positif
(ka/ki)
·
Auskultasi
Tidak dikaji
Ø Bawah
·
Inspeksi
Simetris (ka/ki),
pergerakan tidak baik (ka/ki), jari tidak poliduktili (ka/ki), warna kuku merah
muda (ka/ki), tidak ada odema (ka/ki), tidak ada varises (ka/ki)
·
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
dan nyeri lepas (ka/ki) kecuali luka, turgor kulit jelek
·
Perkusi
Reflek patella positif
(ka/ki)
·
Auskultasi
Tidak dikaji
i.
Genetalia
·
Inspeksi
Tidak dikaji
·
Palpasi
Tidak dikaji
·
Perkusi
Tidak dikaji
·
Auskultasi
Tidak dikaji
II.
TUMBUH KEMBANG
Usia
0 – 3 Bulan
- Hingga memasuki usia 1 bulan, bayi hanya bisa
melakukan gerak
refleks (gerakan alami diluar kesadaran bayi).
Seperti refleks hisap, refleks gengam, refleks leher, rooting reflex
- Pada bayi bulan ke 2 dan ke 3, gerakan
refleks mulai menghilang. Hilangnya gerakan refles ini akan di ganti tahap
demi tahap munculnya gerak motorik kasar. Bayi bisa
menatap,tersenyum,dan bersuara, juga bayi mulai berusaha mengangkat
kepala jika bayi tengkurap.
Usia
4 – 6 bulan
- Bermain dengan kedua tangan dan memasukannya
kedalam mulutnya.
- Terawa, bergurau
- Tengkurap
- Menggulingkan badan
- berusaha meraih dan menyentuh mainan
- membedakan suara
- Bertopang pada kedua tangan
- memindahkan mainan dari satu tangan ketangan
lain
- Menoleh mencari datangnya suara
Usia
7-9 Bulan
- membalikan badan
- bermain dengan tangan
dan kaki
- mulai senang mengoceh
- belajar duduk
- memperhatikan gerak – gerik orang lain
- merangkak dan merayap
- dapat berdiri tegak bila dipegang
- Bermain Ciluk Ba!
Usia
10 bulan
- Bisa mengucapkan 1 sampai 2 suku kata misa
‘mama’, ‘papa’
- Berayun pada tangan dan lutut
- merangkak dengan cepat
- Belajar berdiri sambil berpegangan
- menjepit benda dengan kedua jari tangan
- belajar berjalan kesamping atau merambat dengan
berpegangan
- Atau bisa berjalan sendiri
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Nama : An. “R”
Operator
ID : Analisis type : 3 bulan: 3
tahun
Tanggal
: 03: 04: 2011 jam 15: 11 :19
Result
|
Flags
|
Unit
|
Normal
Unit
|
WBC 13.8
|
|
10^3/ul
|
6.0/15.0
|
LYM 4.7
|
|
10^3/ul
|
1.0/5.0
|
MON 0.5
|
|
10^3/ul
|
0.1/1.0
|
GRA 8.7
|
H
|
10^3/ul
|
2.0/8.0
|
LYM% 88.8
|
h
|
%
|
25.0/50.0
|
MON% 3.5
|
|
%
|
2/10
|
GRA% 62.7
|
|
%
|
50/80
|
RBC 5.31
|
h
|
10^6/ul
|
8.60/5.0
|
HGB 9.4
|
l
|
g/dl
|
36.0/44.0
|
HCT 30.9
|
l
|
%
|
70.0/86.0
|
MCV 58.2
|
l
|
Um^3
|
80.0/100.0
|
MCH 17.7
|
l
|
Pg
|
23.0/31.0
|
MCHC 30.4
|
L
|
g/dl
|
32.0/36.0
|
RDW 20.1
|
h
|
%
|
10.0/16.0
|
PLT 454
|
h
|
10^3/ul
|
150/400
|
MPU 7.8
|
|
Um^3
|
7.0/11.0
|
PCT 0.354
|
|
%
|
0.200/0.500
|
PDW 10.3
|
|
%
|
10.0/18.0
|
IV. KESIMPULAN
· Pasien
= An. “R”
· Umur
= 10 bulan
· Dengan
diagnosa Pneumonia
· Masalah
yang timbul
·
Adanya gangguan pada system
pernafasannya sehingga pasien mengalami sesak nafas
·
Adanya gangguan pola makan selama di
rumah sakit karena pasien rewel tidak mau makan
·
Badan pasien panas
· Perkembangan
saat ini
k/u pasien mulai baik,
sesak nafasnya berkurang, suhu tubuhnya normal 36.3°C
· Tindakan
yang dilakukan
·
Melakukan Bina Hubungan Saling Percaya
dengan pasien dan keluarganya
·
Mengobbservasi TTV dan K/U dan
perkembangan kondisi pasien
·
Menganjurkan kompres bila panas
·
Memberikan KIE kepada keluarga
·
Memberikan rasa nyaman pada pasien dan
keluarganya
· Kolaborasi
dengan dr. Agus Sp.A
Memberi tindakan sesuai
advis
Infus D5 0.025 500
cc/24 jam
Inj. Cefo 3 X 250 mg
Inj. Glibatik 3 X 75
Novalgin
Minum Sedikit – sedikit
Novalgin (k/p)
O2 2 atm